8 Direitos do Cidadão quando o Plano de Saúde se recusa a cobrir o Tratamento

Pode ocorrer que o Consumidor se depare com uma situação onde o Plano de Saúde se recusa a cobrir um determinado Tratamento. Entretanto, o Consumidor possui direitos assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998).

Quando o Plano de Saúde se recusa a cobrir o Tratamento

Além de lidar com a carga emocional da enfermidade, o Consumidor pode acabar por se ver tendo que lidar com intermináveis ligações telefônicas com a Central de Atendimento do Plano de Saúde contratado. Alguns, muitas vezes, acabam desembolsando o valor, mesmo já pagando um valor alto mensalmente.

Para tentar prevenir que isso ocorra, separamos alguns direito importantes que o Consumidor deve conhecer ao lidar com a recusa do Plano de Saúdo em cobrir um tratamento. Os direitos abaixo visam proteger o Consumidor e são defendidos com base na Legislação Brasileira – em particular, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998).

Direitos do Cidadão quando o Plano de Saúde se recusa a cobrir o Tratamento

1 – Cobertura Integral de Procedimentos Previstos: procedimentos e tratamentos cobertos previstos não apenas no Contrato com o Plano de Saúde, mas também presentes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nunca devem ser negados. A Lei é simples: se o Tratamento ou Procedimento constar como medicamente válido na ANS e for necessário para a saúde do Consumidor, a negativa do Plano de Saúde será considerada abusiva.

2 – Direito ao Tratamento com Base em Prescrição Médica: caso o médico responsável indique um Tratamento ou Procedimento e o Plano de Saúde se recusar, essa recusa poderá ser contestada. O princípio atrás disso é justo e coerente: a Justiça Brasileira geralmente considera a autoridade do médico maior que a do Plano de Saúde no tocante à definição do tratamento necessário, sendo que negativas baseadas puramente em critérios administrativos podem ser vistas como abusivas.

3 – Cobertura de Procedimentos Relacionados a Doenças Graves: o direito à saúde é considerado um Direito Fundamental do Cidadão. Diante disso, doenças graves e raras geralmente são garantidas pela jurisprudência Brasileira, mesmo que essas doenças não estejam presentes no rol da ANS.

4 – Direito à Explicação Formal da Negativa: de acordo com o Código de Defesa do Consumidor, o consumidor tem o direito de receber do Plano de Saúde uma explicação por escrito do motivo para a negativa. Isso é especialmente importante caso o Consumidor sinta necessidade de recorrer à Justiça.

5 – Prazo para Respostas: determinado pela ANS, o prazo para que o Plano de Saúde se manifeste é de 10 dias úteis para procedimentos eletivos e de, no máximo, 24h nos casos em que ocorram emergência.

6 – Direito de Contestação Administrativa e Judicial: diante de uma negativa do Plano de Saúde, o consumidor pode recorrer à ANS, registrando uma reclamação. Também pode buscar um advogado, que irá recorrer à Justiça, podendo até mesmo acelerar o processo de liberação em casos urgentes, através de uma ação liminar

7 – Indenização por Danos Morais e Materiais: Nos casos em que a Justiça considera a negativa do Plano de Saúde abusiva, este pode ser condenado a indenizar o Consumidor por danos materiais e morais, principalmente se, quando o Plano de Saúde se recusa em cobrir um Tratamento, o Consumidor tiver seu estado de saúde agravado ou experimente sofrimento.

8 – Tratamentos e Procedimentos Experimentais: Caso um tratamento seja experimental mas esteja em protocolo de pesquisa aprovado, o Plano de Saúde não pode se negar a cobrir. E mesmo que o tratamento seja off-label (medicamentos com indicações diferentes da qual será usado), é possível argumentar a necessidade deste. Isso ocorre ainda mais efetivamente quando não há uma outra alternativa.

O Consumidor que se sentir lesado pelo Plano de Saúde pode registrar reclamações com o Procon e/ou a ANS e, caso seja necessário, buscar orientação jurídica.

A Advocacia Oliveira Bernartt possui vasta experiência em lidar com o Direito do Consumidor diante de problemas relacionados a Planos de Saúde. Qualquer dúvida, estamos à disposição através dos meios de contato mencionados neste Site.